SISTEMA REPRODUTOR

Para entender os diversos problemas relacionados à infertilidade, deve-se primeiro reconhecer as funções básicas do aparelho reprodutor feminino.

A hipófise consiste em uma glândula localizada no cérebro e que produz principalmente dois hormônios que atuam diretamente nos ovários (hormônio folículo estimulante-FSH e hormônio luteinizante-LH).

Os ovários são órgãos do sistema reprodutivo feminino que produzem e liberam óvulos maduros. A mulher possui dois ovários, localizados em cada lado do útero. São glândulas nodulares que, após a puberdade, apresentam superfície enrugada, irregular e se assemelham em tamanho e forma a uma grande amêndoa.

Este órgão tem duas funções básicas: produzir e armazenar os gametas femininos (óvulos) que ficam armazenados dentro dos folículos (primários e primordiais).

O FSH estimula o crescimento de folículos. O LH é responsável pelo amadurecimento final dos óvulos e posterior ovulação. Eles também atuam como glândulas endócrinas, liberando os hormônios sexuais femininos, os estrógenos (principalmente estradiol) e a progesterona.

Após a ovulação, os óvulos devem ser captados pelas tubas uterinas, que são dois pequenos canais com aproximadamente 10 cm de comprimento que saem do útero e acabam em projeções semelhantes a dedos, chamadas fímbrias. As fímbrias ‘pairam’ sobre os ovários, mas não estão ligadas a eles. Após ser captado, o óvulo permanece na tuba uterina por uns poucos dias. O encontro do óvulo com os espermatozoides (fertilização) normalmente acontece na extremidade distal da tuba uterina.

Após a fertilização, o embrião é levado ao longo da tuba uterina por uma combinação de contrações rítmicas das paredes musculares da tuba. Dessa forma, o embrião é arrastado rumo ao útero, onde a gravidez pode estabelecer-se através da implantação.

O útero é um órgão em forma de pêra, capaz de sofrer alterações importantes durante a vida reprodutiva da mulher. Desde a puberdade até a menopausa, a camada interna de recobrimento do útero (o endométrio) cria um ambiente adequado para implantação e desenvolvimento do embrião durante a gravidez.

Para que se estabeleça uma gestação de forma natural, precisamos ter um sistema hormonal reprodutivo sincronizado, um ovário em funcionamento para que haja ovulação e tubas uterinas livres que tenham função preservada para que o óvulo e o espermatozoide possam se encontrar. Por fim, é necessário que o endométrio esteja adequado para permitir a implantação do embrião.

FATORES FEMININOS

FATOR OVULATÓRIO<< voltar ao submenu

A anovulação é definida como condição na qual o desenvolvimento e a ruptura folicular estão alterados e, portanto, o oócito não é liberado do folículo. A principal causa de dificuldade de ovulação é a Síndrome dos Ovários Policísticos. Outras causas importantes são: doenças de glândula tireoide e aumento da produção da prolactina.

A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) atinge cerca de 10% das mulheres em idade reprodutiva e é considerada a causa mais frequente de infertilidade em mulheres com anovulação crônica, ou seja, que não ovulam adequadamente e, por isso, podem apresentar intervalos longos entre os ciclos menstruais, podendo ficar até meses sem menstruar.

Trata-se de um distúrbio que geralmente se inicia na puberdade e é progressivo, causando um desequilíbrio hormonal. O problema é que isso faz com que o organismo passe a produzir alguns hormônios em maior quantidade, e outros em menor quantidade, aumentando a possibilidade do aparecimento de cistos no ovário e interferindo no processo de ovulação. Em portadoras dessa síndrome, estes cistos permanecem e modificam a estrutura ovariana, tornando o órgão até três vezes mais largo do que o tamanho normal.

Seus sintomas podem variar entre as mulheres, porém os mais comuns são: ciclos irregulares, menor frequência de ovulação e dificuldade para engravidar.

Em mulheres com SOP os níveis de hormônios androgênios (como a testosterona) podem ser produzidos em excesso nos ovários e dificultar a ovulação, prejudicando o processo de engravidar, seja natural ou artificialmente. Quando isso ocorre, alguns sinais são observados, como: crescimento anormal de pêlos nas regiões do baixo ventre, seios, queixo e buço, aumento da oleosidade da pele e aparecimento de cravos e espinhas, queda de cabelos, aumento de peso e manchas na pele, principalmente nas axilas e atrás do pescoço.

A causa da SOP ainda é desconhecida pela ciência e embora não exista cura, é possível amenizar seus sintomas. O diagnóstico depende de uma avaliação completa, que exclua possibilidades de problemas com a tiroide ou a glândula supra-renal. O exame de ultrassom, isolado, não é suficiente para confirmar a presença da síndrome, por isso, é preciso realizar um conjunto de exames.

Essa síndrome pode ser controlada através do uso de medicamentos que variam de acordo com o quadro de sintomas da paciente e suas complicações.  Normalmente é indicada a utilização de anticoncepcionais hormonais como pílulas, pois auxiliam na diminuição do hormônio masculino.

 A Síndrome e a Infertilidade

Muitas mulheres só descobrem que têm o problema quando tentam ter filhos e não conseguem. Quando a SOP é a única causa de infertilidade do casal, as chances de gravidez são excelentes após a correção do distúrbio ovulatório. No entanto, elas podem responder demais à medicação e apresentarem, por isso, desconforto, característico de hiperestímulo dos ovários. Assim, o tratamento das pacientes portadoras desta síndrome deve ser individualizado e extremamente criterioso. O tratamento ideal pode variar de acordo com o quadro clínico de cada paciente. No caso da infertilidade, o especialista pode lhe indicar a indução da ovulação. Grande parte das mulheres responde bem ao tratamento e consegue engravidar.

Outra alternativa para essas pacientes é a fertilização in vitro, especialmente quando existem outras causas de dificuldade para engravidar além da ovulação comprometida.

 

Fator Tubário<< voltar ao submenu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A doença tubária é uma das principais causas de infertilidade feminina. As moléstias inflamatórias pélvicas, principalmente as causadas por Chlamydia e Gonococo, são, sem dúvida, uma das causas mais comuns de distorção e perda de função das tubas uterinas, além de outras causas inflamatórias, como a endometriose.

O fator tubário não está associado somente à obstrução das trompas, mas outros fatores também podem influir no processo. De modo geral temos as obstruções, as aderências e fatores externos. Em todos eles ocorre um processo inflamatório que danifica a tuba uterina.

Histerossalpingografia

O principal exame realizado para a investigação do casal infértil é a histerossalpingografia. O exame nada mais é do que um raio-x contrastado da cavidade uterina e de suas tubas. Ele é realizado em série, com a injeção de um líquido (contraste iodado) através do orifício do colo do útero, com o auxílio de um catéter (sonda) fino.

A histerossalpingografia tem como principal objetivo avaliar a morfologia das tubas uterinas e, através desta análise, avaliar a sua função reprodutiva. Outras patologias, tais como alterações morfológicas congênitas do útero, sinéquias uterinas (aderências dentro da cavidade uterina) e tumorações intrauterinas, são prontamente diagnosticadas durante a realização do exame.

Deve ser realizada em uma fase específica do ciclo menstrual, antes da ovulação e logo após o término da menstruação, ou seja, entre os dias 6 e 12 do ciclo menstrual.

Além das mulheres com dificuldade para engravidar o exame pode ser solicitado em casos de abortos de repetição, doença inflamatória pélvica crônica e miomatose.

Outros procedimentos como a laparoscopia (cirurgia) ou a histeroscopia (exame do interior do útero com uma minicâmera) podem avaliar as trompas e/ou a cavidade uterina, mas são procedimentos mais invasivos e só são realizados quando há outras indicações específicas.

 

Fator Uterino<< voltar ao submenu

Qualquer doença que leva à alteração ou à deformação da cavidade uterina (onde está localizado o tecido endometrial) pode causar dificuldade de implantação embrionária. Assim, miomas que, por seu tamanho e/ou localização, deformam a cavidade endometrial são causas uterinas importantes de infertilidade.

Podemos dizer o mesmo sobre os pólipos endometriais (pequenos tumores do endométrio). Outras situações menos comuns são aquelas em que há formação de ‘cicatrizes’ na cavidade uterina (sinéquias) após curetagem ou após algumas infecções, além das situações em que há deformidade congênita da cavidade endometrial (septo uterino, útero bicorno, útero didelfo).

 

ENDOMETRIOSE

A endometriose é caracterizada pela presença, fora do útero, de fragmentos do tecido que, normalmente, revestem o interior do útero. Este tecido é denominado endométrio e no caso da endometriose ele encontra-se fora do seu local habitual, podendo afetar mais comumente o tecido que reveste a cavidade abdominal (peritônio), os ovários, as tubas uterinas, dentre outros.

O endométrio é uma mucosa que reveste a parede interna do útero, sensível às alterações do ciclo menstrual, e local onde o óvulo, depois de fertilizado, se implanta. Se não houve fecundação, boa parte do endométrio é eliminada durante a menstruação. O que sobra volta a crescer e o processo todo se repete a cada ciclo.

A doença é frequente em mulheres na idade reprodutiva e acomete cerca de 10% da população feminina. Atualmente cerca de 40% das pacientes que chegam até as clinicas de reprodução assistida sofrem de endometriose. A fertilidade feminina pode ser afetada pela endometriose de diversas formas, dentre elas:

• Obstrução das trompas ocorrida diretamente pelas lesões de endometriose;
• Alteração nas tubas uterinas, podendo se tornar impérvias e sem mobilidade;
• Formação de cistos nos ovários (Endometrioma) que alteram a capacidade ovulatória;
• Alteração na ovulação: dificuldade de produção de ovular e perda de qualidade dos óvulos;
• Interferência com a fertilização: dificuldade de penetração dos espermatozoides nos óvulos;
• Liberação de substâncias inflamatórias na pelve que podem alterar a qualidade do óvulo, do embrião e o desenvolvimento da gestação aumentando a taxa de abortamento.

A dor é o principal sintoma da doença, porém de 20% a 25% das mulheres não apresentam nenhum sintoma. Quando os sintomas aparecem geralmente são: cólica menstrual intensa, dor durante as relações sexuais, dor abdominal antes ou durante a menstruação, dor e sangramento intestinal e urinário durante a menstruação.

Muito provavelmente há uma predisposição genética para aparecimento da doença, pois é mais comum entre mulheres que têm parentesco com pessoas que têm a endometriose. Possivelmente, porém, há algum fator ambiental responsável pelo surgimento da patologia em pessoas que já têm alguma predisposição.

Refluxo do sangramento menstrual pelas tubas uterinas, transformação de determinadas células do peritônio em células de endométrio devido a alguma agressão, e mau posicionamento de algumas células endometriais no embrião, enquanto a mulher ainda está na barriga da mãe, são algumas das teorias, entretanto, nenhuma consegue responder completamente a todos os aspectos do surgimento da endometriose.

Os hormônios produzidos durante a ovulação também fazem proliferar os fragmentos de endométrio que estão fora do útero. Por isso, a endometriose é uma doença que afeta as mulheres em idade reprodutiva, produzindo uma inflamação crônica, que libera substâncias que podem causar cólica menstrual, dores pélvicas fora do período menstrual e até dificuldade para engravidar.

Para diagnosticar esta doença, o exame ginecológico clínico é o primeiro passo, que pode ser confirmado pelos seguintes exames laboratoriais e de imagem: ultrassom com preparo intestinal, laparoscopia, ressonância magnética e um exame de sangue chamado CA-125, que se altera nos casos mais avançados da doença. O diagnóstico de certeza, porém, depende da realização da biópsia.

A escolha do melhor tratamento dependerá do perfil de cada mulher. As alternativas hoje vão, desde tratamentos hormonais, como os anticoncepcionais, passando por cirurgias para a retirada das lesões, até tratamentos de reprodução assistida, como a inseminação intrauterina e a fertilização in vitro.

Lesões maiores de endometriose, em geral, devem ser retiradas cirurgicamente. Quando a mulher já teve os filhos que desejava, a remoção dos ovários e do útero pode ser uma alternativa de tratamento. Esta escolha deve ser individualizada, pois cada um dos tratamentos apresenta vantagens e desvantagens que devem ser avaliadas de acordo com os sintomas, com a quantidade de endometriose e com os anseios e desejos de cada pessoa.

É fundamental procurar um médico ginecologista sempre que sentir anormalidades no ciclo menstrual, realizando anualmente os exames e acompanhando a saúde reprodutiva. Se a doença for diagnosticada, é importante iniciar o tratamento adequado, pois a endometriose está entre as causas mais comuns da infertilidade, mas a fertilidade pode ser restabelecida com tratamento adequado.

 

Abortos em Repetição<< voltar ao submenu

O que é?

O abortamento em repetição é definido após a ocorrência de três ou mais abordos consecutivos, e torna-se uma frustração na vida do casal, fato que deve ser visto com muito cuidado e se for o caso, acompanhado por um psicólogo, caso contrário, a expectativa por um filho nos primeiros dias de atraso menstrual, pode se tornar uma decepção.

Quais são as causas?

Diversas alterações podem acarretar em abortos de repetição, porém, é importante ressaltar que mesmo após a realização de variados exames, cerca de 20% dos casos não possuem causas definidas.

As principais causam são:

Genéticas: grande parte dos abortos é decorrente de alguma anomalia genética no embrião, pois eles devem possuir 46 cromossomos que permitem seu desenvolvimento normal. Muitas gestações acabam em abortamento, pois os embriões têm cromossomos a mais ou a menos. Além disso, o impacto da idade materna é grande, pois o risco de aborto causado por alteração genética é extremamente maior em mulheres acima de 40 anos.

Anatômicas: algumas alterações da anatomia do útero como malformações adquiridas ou congênitas, podem distorcer a cavidade uterina, causando um aborto. Quanto aos miomas, eles podem interferir e causar abortamento somente se forem maiores que 4 cm ou se estiverem modificando a cavidade endometrial.

Trombofilias: é um grupo de doenças onde existe um desequilíbrio entre a coagulação e a fibrinólise, ampliando o risco de trombose. Diversas mutações, podem causar o desenvolvimento de pequenos trombos nos vasos da placenta, causando assim o abortamento.

Endócrinas e infecciosas: as doenças, diabetes mellitus e distúrbios da tireoide (hipo e hipertireoidismo) podem ser causadores do aborto quando estão descontroladas. Algumas bactérias também podem estar relacionadas.

Alogênicas: se refere à reação imunológica contra algo que o nosso organismo não reconhece como sendo nosso. A formação do embrião se dá através da fecundação de um óvulo por um espermatozoide, dessa forma, metade dos genes é do parceiro. Portanto, para ocorrer uma gestação normal e saudável, o organismo da mãe não pode produzir anticorpos contra aquele embrião. Porém, quando essa tolerância não acontece, diversos processos podem ser causadores do aborto.

Hábitos e estilo de vida: tabagismo e uso de drogas aumentam muito o risco de aborto, assim como o consumo excessivo de álcool. As mulheres que se encontram acima do peso ideal também têm maiores chances de abortarem e terem complicações durante a gravidez e o parto.

 

Menopausa Precoce<< voltar ao submenu

A menopausa é considerada precoce quando ocorre antes dos 40 anos e quando a mulher fica um ano ou mais sem menstruar. Ela não é um distúrbio hormonal, mas sim a falência ovariana em uma mulher jovem e é essa condição que vai gerar uma alteração hormonal. Essa falência ovariana prematura (FOP) é a perda temporária ou definitiva da função gonadal (de produzir hormônios) que acontece após a menarca (primeira menstruação) e antes dos 40 anos de idade. Ela é caracterizada pela diminuição da quantidade de óvulos e é exatamente essa condição que vai gerar alteração hormonal.

Não existe uma causa exata para o surgimento do problema, pois ela pode ocorrer por diversos fatores, como por exemplo, a hereditariedade. Mas isso não é uma regra. Existem outros fatores que podem antecipar a menopausa, como a remoção de ovários, alterações cromossômicas como a Síndrome do X-Frágil, a realização de tratamentos contra o câncer e o uso comumente de medicamentos indicados para mulheres que sofrem de algumas doenças autoimunes, como: lúpus, inflamações na tireoide, diabetes ou infecções virais.

Alguns dos sintomas indicativos de menopausa precoce são: irregularidade menstrual, ondas de calor súbito, insônia, perda de memória, irritabilidade, fadiga excessiva e sudorese noturna.

Além dos sintomas típicos da menopausa, é preciso realizar alguns exames como o de dosagem hormonal e ultrassom ovariano, além de exames de sangue para investigação da presença de anticorpos que acarretam danos às glândulas endócrinas. Além disso, para as mulheres com menos de 30 anos normalmente é realizada uma análise de cromossomos.

Após a confirmação do diagnóstico, normalmente o tratamento ocorre através de reposição hormonal, pois essas mulheres apresentam muito mais riscos de desenvolver doenças cardíacas e osteoporose. Embora, exista a reposição hormonal, cerca de 10% das mulheres com menopausa precoce são capazes de conceber, porém, suas chances aumentam muito quando é realizada a implantação de óvulos de outra mulher em seu útero (ovodoação), empregando as técnicas de Fertilização In Vitro.

Para entender mais como funciona o processo de Ovodoação clique aqui e leia mais sobre o assunto.

 

Mioma<< voltar ao submenu

O que é?

Conhecido também como fibroma, o mioma é um tumor benigno que se desenvolve devido ao crescimento anômalo de células do próprio músculo uterino com a forma de nódulo e é muito comum na população feminina, entre 30 a 50 anos.

Eles são classificados de acordo com a sua localização:

Submucoso: esse é o tipo menos frequente, localizado na parte mais interna do útero, junto ao endométrio, pode causar sangramentos intensos atrapalhando na implantação do óvulo fecundado ou bloqueando o caminho dos espermatozoides até as trompas.

Intramural: é o tipo mais frequente, que fica localizado na parede muscular do útero, causando cólicas menstruais, fortes sangramentos, sensação de peso no baixo ventre e dores ocasionadas por uma possível compressão de órgãos próximos ao útero. Por ter tendência a crescer significativamente ele é propenso a danificar o útero.

Subserosos: localizado na parede uterina, porém, junto ao revestimento externo, apesar de apresentar menos sintomas, se crescer demais ele pode até comprimir o intestino e a bexiga causando dores abdominais.

Pediculado: ele se desenvolve para o lado externo do útero e em geral fica pendurado após seu aumento de tamanho. Em geral ele não gera sintomas, mas pode causar peso no ventre e desconforto.

Alguns dos sintomas mais comuns são: sangramento intenso durante a menstruação, fortes cólicas, urgência de urinar, dor abaixo do umbigo ou sensação de pressão na região e dor durante a relação sexual. Porém, a ausência de sintomas também é comum.

O mioma costuma ser descoberto por meio de exames clínicos ou de imagem, como a ultrassonografia transvaginal ou a ressonância magnética da pelve. Embora ainda não se saiba ao certo o que causa o seu aparecimento, os médicos reconhecem uma estreita relação entre o desenvolvimento do tumor e o aumento dos hormônios femininos estrogênio e progesterona. Por isso, é comum que o mioma aumente de tamanho durante a gravidez e reduza na menopausa. Além, disso, mulheres obesas tem predisposição ao aparecimento de miomas.

O tratamento será definido de acordo com a avaliação do médico, considerando tamanho, número de miomas, gravidade dos sintomas, idade e planos futuros da mulher. Existem duas formas de tratamento: cuidar apenas dos sintomas ou do próprio mioma.

Para os sintomas normalmente são utilizados suplementos de ferro para os casos de anemia, pílulas anticoncepcionais, anti-inflamatórios e antifibrinolíticos ou dispositivos intrauterinos em casos de fluxos menstruais intensos e analgésicos para as dores.

Já na atuação de combate ao mioma, existem três formas: a histerectomia (retirada do útero), a miomectomia (retirada dos miomas) ou a embolização (redução dos miomas).

De todas as opções, a miomectomia é a melhor opção para as mulheres que ainda pretendem engravidar. Ela é realizada por laparoscopia, onde são realizados pequenos cortes na região abdominal que permitem a inserção de uma microcâmera e dos demais instrumentos que cortam, retiram o fibroma e dão pontos na parede do útero.

Numa proporção muito pequena, o mioma pode causar infertilidade devido ao seu tamanho e/ou localização, que podem deformar a cavidade endometrial. Os miomas submucosos, por exemplo, aumentam as chances de abortamento em repetição.

Às vezes os miomas são tão pequenos que não impedem a gestação e nem aumentam o risco de abortamento ou prejuízo à gestação, pois não atrapalham em absolutamente nada e não provocam sintomas, necessitando apenas de um tratamento expectante, ou seja, que se limita a observar a evolução do quadro.